Mistä plasebovaikutus koostuu?

Plasebo eli lumelääke on arkinen käsite, johon törmää jatkuvasti mediassa. Usein syntyy kuva voimakkaasta ja mystisestä ilmiöstä. Mystisyys saattaa johtuu siitä, että niin lukijalle kuin jutun tekijälle on epäselvää mistä plasebossa on kyse.

Ilmiön yksiselitteinen määrittely on hankalaa. Esimerkiksi Kuukausiliitteen flunssajutussa plasebovaikutus määriteltiin uskoksi lääkkeeseen. Tämä tai oikeastaan mikään muukaan määritelmä ei paljasta kuin osan siitä, mitä plasebovaikutus pitää sisällään. Oikeastaan on harhaanjohtavaa puhua plasebovaikutuksesta yksittäisenä ilmiönä, se nimittäin koostuu useasta osasta, plasebovaikutuksista.

Plasebo tyypillisessä lääketutkimuksessa

Lääketutkimuksen tarkoituksena on selvittää lääkkeen toimivuutta. Luotettavimpana tapana selvittää tätä pidetään satunnaistettua vertailukoetta. Sen yksinkertaisimmassa versiossa koehenkilöt arvotaan kahteen ryhmään. Ensimmäinen ryhmä saa plaseboa, toinen ryhmä tutkittavaa lääkettä. Arpominen on tärkeää, koska näin saadaan kaksi mahdollisimman samanlaista ryhmää. Ryhmien jäsenillä on toki eri ominaisuuksia ja heille sattuu eri asioita tutkimuksen aikana. Ainoa ryhmiä järjestelmällisesti erottava tekijä on kuitenkin lääke, jos tutkimus on muuten hyvin järjestetty.

Tällaisen kliinisen tutkimuksen yhteydessä plasebovaikutus on selkeästi määritelty: se pitää sisällään kaikki muutokset – esimerkiksi verenpaineessa ja hyvinvoinnissa – jotka havaitaan tutkimuksen lumelääkettä saavien ryhmässä. Näin saadaan eroteltua juuri lääkkeestä seuraava vaikutus, kun verrataan plasebo- ja lääkeryhmien välille syntynyttä eroa.

Kuva 1: Mahdollinen tulos lääketutkimuksessa, joka vertaa esimerkiksi kipulääkkeen tehoa plaseboon. Arvot kuvaavat sitä, kuinka paljon kipu on helpottanut tutkimuksen aikana plaseboryhmässä ja kipulääkettä saaneessa ryhmässä.

Tutkittavana lääkkeenä voi olla vaikkapa verenpainelääke, kipulääke tai masennuslääke. Plasebovaikutus on tutkitusti suurimmillaan kun potilaan vointia mitataan subjektiivisesti eli kysymällä häneltä itseltään. Esimerkiksi kipua arvioidaan juuri näin. Vastaavasti plasebovaikutus on pienempi tai olematon kun mitataan jotakin potilaan omasta kokemuksesta riippumatonta arvoa, kuten veren punasolujen määrää tai hermon johtonopeutta.

Vaikka käytämmekin esimerkkinä lääkehoitoa, voi tutkimusasetelma liittyä melkein minkä tahansa hoidon arviointiin. Maineikkaassa suomalaisessa nivelkierukkaleikkaustutkimuksessa lumehoitona oli leikkaus. Jopa henkiparantamisen tutkimiseen on laadittu nokkelia koeasetelmia. Pillerin tilalle voi siis halutessaan kuvitella jonkin muun hoitomuodon, vaikkapa injektion tai akupunktion.

Odotuslistaryhmä paljastaa varsinaisen plasebovaikutuksen koon

Kuten kuvassa 1 nähtiin, oireiden helpottuminen lääkeryhmässä koostuu plasebovaikutuksesta ja tutkittavan lääkkeen vaikutuksesta. Jälkimmäinen viittaa siihen, että lääkkeellä itsellään on farmakologinen vaikutus elimistössä. Kuvan 1 plasebopalkki puolestaan koostuu useasta eri vaikutuksesta, joista moni ei kuulu varsinaiseen plasebovaikutukseen. Tätä voidaan havainnollistaa ottamalla tutkimukseen mukaan kolmas ryhmä. Tämä ryhmä ei saa hoitoa eikä plaseboa, vaan on odotuslistalla. He siis eivät saa hoitoa, vaan odottavat hoitoon pääsyä. Näin voidaan erottaa varsinainen plasebovaikutus kaikista muista toipumiseen vaikuttavista seikoista, eli odotuslistavaikutuksista.

Kuva 2: Mahdollinen tulos lääketutkimuksessa, joka vertaa esimerkiksi kipulääkkeen tehoa plaseboon. Nyt mukana on myös odotuslistaryhmä, joka paljastaa varsinaisen plasebovaikutuksen suuruuden.

Yksi tärkeä toipumiseen vaikuttava tekijä on taudin luonnollinen kulku. Monet taudit, esimerkiksi flunssa, paranevat useimmiten nimittäin itsestään. Toinen tunnettu odotuslistavaikutus tunnetaan nimellä regressio keskiarvoa kohti. Ilmiön taustalla on se, että potilas valitaan mukaan tutkimukseen mikäli hänen oireensa ovat pahat. Monissa sairauksissa pahoja vaiheita seuraa kuitenkin parempi vaihe, huolimatta siitä mitä tehdään. Tässäkään ei ole kysymys varsinaisesta plasebovaikutuksesta. Samaten kokeeseen osallistuvat ihmiset voivat hakeutua muihin hoitoihin, jotka edistävät parantumista. He voivat myös alkaa tutkimuksen aikana pitää parempaa huolta itsestään. Kaikki mainitut tekijät näkyvät tutkimuksessa plasebovaikutuksena, mikäli mukana ei ole odotuslistaryhmää vaikutusten erottelua varten.

Tutkimukseen osallistuvien ihmisten seuranta ja arviointi voivat myös vaikuttaa parantumiseen. Tätä ilmiötä kutsutaan Hawthorne-vaikutukseksi. Ilmiössä on kyse siitä, että ihmisten tarkkailu ja arviointi vaikuttavat heidän kokemuksiinsa. Esimerkiksi kivun tunnetta voi helpottaa pelkästään se, että joku on kiinnostunut siitä ja kysyy sen voimakkuudesta. Hawthorne-vaikutusten voi periaatteessa lukea kuuluvan varsinaisiin plasebovaikutuksiin. Käytännössä niitä on kuitenkin hankala erotella odotuslistavaikutuksista. Erottelua varten tarvittaisiin yksi uusi koeryhmä, jota tarkkailtaisiin ja arvioitaisiin jollakin tapaa salaa.

Korostetaan nyt vielä, että myös oikeaa lääkettä tutkimuksessa saavat koehenkilöt pääsevät osallisiksi yllä kuvatuista vaikutuksista, kuten luonnollisesta parantumisesta. He hyötyvät myös varsinaisista plasebovaikutuksista. Tämän päälle he saavat kuitenkin myös oikean lääkkeen vaikutuksen, jota voi kutsua myös spesifiseksi vaikutukseksi.

Varsinaisen plasebovaikutuksen osat: lumepilleri ja hoiva

Mikä rooli potilaan odotuksilla on parantumisessa? Miksi on toipumisen kannalta tärkeää, että lääkäri tarjoaa puukon tai pillerin lisäksi myös puhetta? Nämä kysymykset alkavat olla varsinaisen plasebovaikutuksen ytimessä. On kyse koko hoitoon liittyvästä rituaalista ja siihen kohdistuvista odotuksista. Varsinaisen plasebovaikutuksen voi selkeimmin ymmärtää kahdesta osasta koostuvana. Kutsutaan vaikutuksia tässä nimillä lumepilleri ja hoiva. Yhdessä ne muodostavat sen osan parantumisesta, joka ei selity odotuslistavaikutuksilla eikä lääkkeen vaikutuksilla. Ne muodostavat siis varsinaisen plasebovaikutuksen, eli sinisen palkin kuvassa 2.

Otetaan ensiksi lumepilleri. Ehdollistuminen sen voimalle alkaa jo varhaisessa vaiheessa. Harva unohtaa korostaa lääkkeen tehoa antaessaan esimerkiksi jälkikasvullensa parasetamolia kuumeeseen. Sama sykli käydään jatkuvasti läpi myös myöhemmin elämässä: sairaus, lääke, parantuminen. Näin opimme lääkkeen voiman ja alamme reagoimaan jo pelkkään pillerin ottamiseen. Tuttu piriste, kofeiini, havainnollistaa ilmiötä: moni kokee helpotuksen tunteen välittömästi nostaessaan aamukahvin huulillensa, vaikka todellisuudessa kofeiinin aivoihin kulkeutumisessa kestää useampi minuutti.

Potilaan saama hoiva muodostaa lumepillerin tai muun hoidon rinnalla varsinaisen plasebovaikutuksen toisen keskeisen osan. Yksinkertaisesti siinä on kyse siitä, että lämpö ja läheisyys ilahduttaa useimpia. Moni myös muistaa kertoa lääkärissä käytyään millainen lääkäri oli. Ei siis ole yllättävää, että lääkäri-potilas –vuorovaikutuksella on merkitystä myös potilaan kokemien oireiden helpottamiseen.

Hoiva ja lumepilleri aiheuttavat todennettavia muutoksia elimistön toiminnassa. Plasebohoito voi esimerkiksi vapauttaa aivojen luonnollisia opioideja, jotka lisäävät hyvänolontunnetta ja sitoutuvat samoihin paikkoihin aivoissa kuin morfiini. Hoidon saaminen voi myös vähentää stressihormonien määrää ja ilmetä esimerkiksi sydämen työtaakan keventymisenä. Plasebo voi myös vapauttaa dopamiinia tai muuttaa kehon hormonieritystä ja immuunipuolustuksen toimintaa. Tämän pohjalta ei olekaan mahdotonta uskoa, että plasebon avulla voidaan saada muutoksia myös riippumattomasti mitattavissa muuttujissa, kuten sydämen rakenteessa ja toiminnassa.

Oikeissa satunnaistetuissa vertailukokeissa osa varsinaisesta plasebovaikutuksesta on todennäköisesti raportointiharhaa. Koehenkilöt voivat haluta miellyttää tutkijoita ja siksi raportoivat olonsa parantuneen enemmän kuin se todellisuudessa on muuttunut. Tämän ilmiön voisi kuvitella olevan suurempi plasebo- ja lääkeryhmässä kuin odotuslistaryhmässä, sillä edellisten ryhmien henkilökohtainen vuorovaikutus koko tutkimukseen osallistuvan henkilökunnan kanssa on tiiviimpää.

Hoivavaikutus vs lumepilleri

BMJ:ssä julkaistu tutkimus kuvaa hyvin hoivan merkitystä. Tutkimuksessa selvitettiin varsinaisen plasebovaikutuksen osien suuruutta satunnaistetun vertailukokeen avulla. Tutkimukseen osallistuneet potilaat sairastivat ärtyvän suolen oireyhtymää (IBS) ja käytettynä hoitona oli akupunktio. Kukaan ei kuitenkaan saanut oikeaa akupunktiota, vaan hoito annettiin valeneuloilla. Yksi ryhmä sai pelkän valeakupunktion. Toinen ryhmä sai valeakupunktion lisäksi maksimaalisen vuorovaikutuksen hoidon antajan kanssa. Näin voitiin vertailla kahden keskeisen plasebovaikutuksen – siis lumepillerin (tässä valeakupunktio) ja hoivan – suuruutta. Tutkimuksessa oli mukana myös odotuslistaryhmä.

Pelkän valeakupunktion saaneille kerrottiin, että kyseessä oli tieteellinen koe. Lisäksi akupunktion antajaa oli ohjeistettu olemaan keskustelematta potilaan kanssa. Maksimaalinen vuorovaikutus puolestaan piti sisällään muun muassa kysymyksiä oireista, sekä luottamusta ja positiivisia odotuksia korostavaa puhetta. Hoidon antaja saattoi esimerkiksi sanoa omaavansa paljon myönteistä kokemusta IBS:n hoidosta. Lisäksi hoidon antaja kuunteli potilasta “lämpimän myötätuntoisella” tavalla. Tälle ryhmälle oli varattu myös enemmän aikaa. Kolmen viikon jälkeen kaikkien ryhmien vointi oli parantunut, mutta selvästi eniten hyötyi maksimaalisen vuorovaikutuksen ryhmä.

Plasebovaikutuksen pienuus ja suuruus

Kaikki eivät kuitenkaan ole vakuuttuneita varsinaisen plasebovaikutuksen merkittävyydestä, siis hoivan ja lumepillerinpillerin vaikutuksesta. Asbjørn Hróbjartsson ja Peter Gøtzsche ovat tehneet plasebovaikutuksesta useampia huomiota herättäneitä analyysejä, joissa he ovat tutkineet suurta joukkoa kliinisiä tutkimuksia. Heidän analyyseistään viimeisin käsitti yli 200 tutkimusta, jotka käsittelivät 60 eri terveysongelmaa. Kaikki mukaan otetut tutkimukset sisälsivät odotuslistaryhmän.

Hróbjartsson ja Gøtzsche eivät kuitenkaan löytäneet merkittävää varsinaista plasebovaikutusta, ainakaan niin suurta että sillä olisi merkitystä käytännön hoitotyössä. Kivun ja pahoinvoinnin hoidossa varsinainen plasebovaikutus on suurimmillaan, joskin vaikutusta on heidän mukaansa hankala erottaa vääristyneestä raportoinnista (katso yllä otsikon “varsinainen plasebovaikutus” alta jos et muista miksi).

Yllä käsitellyn IBS-tutkimuksen ja Hróbjartssonin ja Gøtzschen tutkimuksen välillä tuntuu olevan ristiriita. Edellisen mukaan erityisesti hoiva parantaa, kun taas jälkimmäinen kyseenalaistaa koko varsinaisen plasebovaikutuksen olemassaolon.

Ristiriita selittyy sillä, että kliininen tutkimus on eri asia kuin todellinen hoivatilanne. Kliinisessä tutkimuksessa vallitsee aito epävarmuus hoitojen keskinäisestä paremmuudesta, sillä muuten koko tutkimuksen eettisyys olisi vaakalaudalla. Potilaita kun ei tahallaan voi altistaa tunnetusti huonommalle hoidolle. Jos tutkittavaa hoitoa verrataan plaseboon, ei lääkärikään voi uskotella potilaalle tämän saavan jotakin varmasti tehoavaa mahtavaa lääkettä. Ja vaikka uskottelisikin, niin potilas tietää saavansa plaseboa jollakin todennäköisyydellä. Tämä heikentää saatuun hoitoon kohdistettuja odotuksia.

Epävarmuus ja lääkärin rohkaisun puute siis heikentävät plasebovaikutusta. Itse asiassa Hróbjartsson ja Gøtzsche saivat selville, että plasebohoidon salaaminen suurentaa plasebovaikutusta. Plasebovaikutus on siis suurempi kun potilaat luulevat saavansa oikeaa lääkettä. Lisäksi plasebovaikutus on suurempi sellaisissa tutkimuksissa, jotka lähtökohtaisesti pyrkivät tutkimaan itse plasebovaikutusta. Tämä selittää ainakin osittain, miksi IBS-tutkimuksessa löytyi merkittävä plasebovaikutus. Tavallisesti tutkimusasetelmissa plasebovaikutusta ei ole pyrittykään maksimoimaan. Kipututkimukset ovat tästä yksi esimerkki.

Hróbjartssonin ja Gøtzschen analyysin perusteella ei siis voikaan todeta, että plasebovaikutuksilla ei olisi merkitystä varsinaisessa hoitotyössä. Totuuden venyttäminen ei ole kestävä ratkaisu, mutta hoivaavan suhtautumisen potilaaseen tulisi olla itsestäänselvyys. Lähes jokainen meistä kun hyötyy annoksesta lämpöä ja myötätuntoa.

Mikko Forss ja Ilkka Kokko

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *